卫生部：尿毒症等重特大疾病补偿将达90%
今年8类大病保障全面推开 重特大疾病将补偿90%
重特大疾病将补偿90%
通过新农合与医疗救助衔接实现；今年全面推8类大病保障
新京报讯 （记者蒋彦鑫）卫生部日前表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。
50余种疾病可致家庭贫困
据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上，基本药物制度已在政府办基层医疗卫生机构全部实施。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。
为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。据介绍，2010年，我国启动提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。一些地区将重性精神病、结核病、妇女宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染等6种重大疾病纳入保障范围，逾20万名患者已获补偿。
尿毒症等8类大病医保全面推开
卫生部表示，今年，我国将把这8种病的大病医保全面推开。从全国来说，有些地方是通过政府的财政给予支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。
据了解，通过系列措施，我国卫生总费用发生重大结构性变化。个人卫生支出比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%。卫生筹资结构趋向合理，健康公平性逐步改善。公立医院医药费用过快增长势头得到有效控制，按可比价格计算，公立医院门诊和住院费用涨幅年均下降3～4个百分点。
卫生部表示，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，继续降低居民的个人医药费用负担。
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北京医保支付水平全国领先 大病医保政策将出台
2012年9月1日，由北京市医管局、中国人民大学公共管理学院举办的首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会暨中国人民大学医院管理研究中心成立大会在中国人民大学召开。本届论坛主题为——"公立医院改革2012--实践与探索"。搜狐健康现场报道，以下为现场嘉宾的精彩发言实录。
嘉宾：蒋继元 北京市人力与社会保障局副巡视员
北京市创新医保支付制度
北京市的医疗保险，这几年的发展非常迅速，发展态势也非常良好。我想从三个层面把北京市的医保改革，乃至医保对公立医院的发展，从这个层面给大家做一个介绍。
一个是经历十年的创新发展，应该说北京市的医保还是卓有成效的。从第二个层面来看，医保在整个医改的发展过程中任重道远，面临着新形势和新任务。从历经十年的创新发展来看，实现了四个跨越。
一是创新医疗保险体系建设，实现由部分人群医疗保障向制度全覆盖，人群全覆盖的跨越。
我们从2001年建立了城镇职工医疗保险制度，2003年在农村实施了新兴农村合作医疗制度，2007年开始大力建立城镇居民医疗保险制度，先后将城镇的居民中一老一小和无人居民纳入了医疗保障体系。从2010年开始在海淀西城和平谷对于公费饮料进行改革的试点。2011年区县的公费医疗纳入医保体系。今年市级的公费医疗群体，也就是机关事业单位的群体纳入到我们的医疗保障体系。目前中央单位的机关和事业单位继续执行五保医疗。
从北京市情况来看，我们现在已经形成了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗制度（新农合）为支撑的覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，在全国率先实现了医疗保险制度的全覆盖。特别是医疗保险的做法，在2007年得到了国务院总理温家宝的充分肯定。
截止到2011年，从年底来看，职工的参保人数是1179万，当然这个数据还在发生变化，参保率已经达到了96.4%，城镇居民的医疗保险参保人数是151万，参保率在92%以上，新兴农村合作医疗的参保人数327万。
从去年的10月1日，社保法颁布实施以后，对于流动就业人员的医保关系转移积蓄，特别是确保划地统筹地区流动人员的医疗保险，在北京也已经覆盖进来了。对本市的失业人员，也已被纳入到医疗保险的覆盖范围，同时农民工的剩余费用纳入了医疗保险的报销范围。可以说医疗保险实现了由制度的全覆盖向人群全覆盖的跃升。
第二，创新医疗保险制度的建设，实现由单一保障向多层次保障的这种跨越。
在医疗保险管理上实行的是市级统筹的管理体制，在制度设计上，在全国率先建立了城镇职工和城镇居民和门诊和住院的双统筹，并形成了以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助，退休人员统一补充医疗保险，企业补充医疗保险，医疗救助为补充的多层次的医疗保险的制度体系框架。
在医疗保险的待遇水平上，陆续出台了多项的惠民政策，包括2008年出台政策的三升一降。2010年出台的提高城镇职工住院的封顶线，门诊的报销比例，扩大诊疗项目，扩大门诊特殊病人的范围，统筹建立城镇居民门诊的报销制度，以及医保的药品目录调整等等八项惠民措施。北京市的基本医疗待遇，包括在职职工的门诊是2万，住院的封顶线是30万，目前在全国范围内处于较高水平。
第三就是创新医疗保险的付费方式，实现了由项目付费为主，向多元复合式付费的跨越。
医疗保险付费方式的改革，是当前医改中的重要内容。那么付费方式的改革，实际上在目前医院改革中，特别是公立医院改革中，有它的基础性和推力作用。我们先后开展单病种付费，门诊按日定额付费，住院按床日付费，在此基础上，创新建立了激励与约束付费的医疗保险的付费新机制。2011年7月开始我们是在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行了总额预付的试点，在北医三院，朝阳、宣武、天坛等六家医院进行了按病种付费的试点。
总额预付实行预算管理，医保基金按月预付，定额指标内结余全额奖励，超过总额由医保基金与医疗机构进行分担。
按病种付费采取的是支付标准，采用的是社会平均成本法，发生的医疗费用如高于支付标准，其超额部分由医院来承担；低于支付标准，差额部分由医保基金来补足，实际上不管怎么支付还是DRGs，按我们医保机制来看，还是促进医院加强成本管理，加强医疗质量的管理，减少过度医疗服务，减少大处方和乱收费。总额预付和按病种组付费（DRGs），打破了按项目付费的弊端，建立了激励与约束并重的新机制，倒逼医疗机构转变扩张式的发展思路，依靠不断提升服务能力和质量，实现内涵式发展。
从总额预付和DRGs的试点情况来看效果还是比较明显。四家总额预付医院，2011年医保费用增长了14%，明显低于全市三级综合医院同期的28%个增长幅度。医疗费用不管是住院和门诊也确实有了一定程度的下降。
友谊医院在总额预付下实行医药分开，医保就医的人次出现了一定增长，从7月1号开始的医药分开的改革，从医保数据来看，人数和人次均有增长，增长大概在10%左右。但总费用，医保费用持平，略有下降。同时门诊的次均费用以及药占比均得到了一定幅度的下降。
友谊医院的医药分开，就是单从医保的角度来看，从机制上对医院产生了一定动力。这就意味着“个人减负担，医院不少收，医保也可持续”。
实践证明我市基本医疗保险支付方法的改革，通过实行预算管理下的总额预付和DRGs，建立对促进医院主动加强管理，规范诊疗行为，减少过度服务和不合理支出，控制医保费用的过快增长，发挥了积极作用。同时对深化公立医院改革也发挥了有力的助推作用。
目前我市逐步形成了单病种、按床/日、定额付费、总额预付和DRGs以及总量控制下的按项目付费等多种形式并存的医保基金支付方式，医保基金过快增长势头得到了控制。
第四，创新医保的监管体系，实现由粗放式的监管向信息化监管的跨越。
我们通过实施一二三工程，建立一个信息平台，开发两套信息系统，完善三项管理措施，来不断提升医保的监管能力。
那么从我们医保的情况来看，全市的医保每天就诊量是18万到20万。每周一，周二是高峰，周六周日是低谷，平均每天发生的费用在接近一个亿。从明细的项目来看大概有两百多万亿。因此，每天单靠人工方式很难实现医保费用的有效监管。
因此，构建一个信息平台，在全市所有定点医疗机构建立医生工作站至关重要。去年11月底我们全面建立的工作站，对于实现诊疗信息在顶点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递，确保我们基金精细化的管理，奠定了一定基础。两个系统主要建立在医疗保险的审核、结算的信息系统上，对医保基金的支出进行全过程的监督。
运用这个系统，可以对发生在医疗费用中进行实时审核，对筛查出来的异常数据逐条进行分析，并将参保人重复开药，医生超量开药等，能够做到每笔必查，每笔必究。同时建立审核阶段的系统，以基金监督部门作为第二方，对机构的审核进行第二次审核。该系统的运用对实现医保的审核结算，事后监督，强化医疗机构和经办机构基金监督的管理起了非常重要的作用。
完善三项管控措施，主要是通过增设内控机构，规范业务流程，健全处罚机制这三项来提升经办机构的监督审核的能力。去年全市一共不合理的费用支出是32万人次，2500多万金额。
医保面临新形势的挑战
资金供给的有限性和医疗需求的无限性存在矛盾
医保面临新形势的挑战任重道远。从医保发展情况来看，人民群众日益增长的医疗需求，与有限的医保基金的供给之间的矛盾逐渐出现。医保实作为保险制度，由用人单位和个人共同缴纳的费用，通过实行基金的社会统筹，化解群众医疗中的风险，医保制度是保险制度，因此筹集资金的基本标准，钱的来源不是无止境的，从目前北京市的筹集标准，我看到网上也在做比较，北、上、广做比较，北京筹集的标准应该在全国的省市之中是最高的，筹集的资金力度也是最大的，但这一定是有限的。从医疗需求来看，应该说是日益在增长的。
随着医保待遇水平的提高，和我们的社保卡实施，特别是实施结算，社保卡在就医方面大大方便了群众，从2010年和2011年我们医保基金支出的增幅来看应该都是在超过了35%，从长远来看我们的收支还面临着非常大的压力。其实这也是世界上所有国家都会面临的压力。也就是说资金供给的有限性和医疗需求的无限性，它的矛盾其实这是共有的。
医保普惠难惠及大病人群
二是医保待遇不断提高的同时，部分重大疾病患者医药费负担的问题，目前还是存在的。从我们北京市的医保保障的结构来看，普惠制的保障在全国是最好的，报销比例确实是比较高的，但是从个“惠”的角度来说，也就是一些大病群体中，个人负担，负担重的矛盾还比较突出。
随着医疗保险制度的不断完善，总体的水平从十一五期间40%，现在降到目前的20%，也就是说现在发生的医疗费用中，医保基金大约支付，城镇职工大约支付的是80%，个人支付负担的大概是20%。
对困难迎难而上，我们还是充满信心的。一是进一步加强和完善医保付费制度的改革，提高医保基金的使用效率，促使医保基金的收支平衡，同时也能够促进医院去加强成本管理。
今年我们整个预付，在去年四家的基础上已经扩大到33家，包括了市属的，部队的，以及区县的二级医院。从上半年的情况来看，这33家总额预付的医疗机构应该总体运行的情况还是比较好的，他们总体费用的增量，是少于没有实行总额预付的医疗机构，低6个点。
同时在扩大试点的同时，我们也进一步对总额预付的这种付费方式进行完善和细化，探索预算管理弹性结算，防止通过某种付费方式的改革，产生了负面影响。
对DRGs的付费，现在目前正在进行阶段性总结，按照对6个医院的试点，在总结支持上我们下一步在积极稳妥推进。
北京市“大病保障制度”将于近期出台
第二个就是要探索建立长效机制，通过重大疾病的保险来解决参保人负担重的问题，国家发改委等六个部门，对于城乡居民的重大疾病，出台了重大疾病保险意见，北京实际上也有所考虑，方案和制度正在研究过程之中，可能在近期就会出台。
此外我们从医保的角度说，也将会积极配合有关部门，充分发挥医保的集团购买的优势，探索进行包括高职医用耗材和药品谈判的机制，达到医保基金的总量控制，医疗机构也能够实现增收，参保人的负担也能够减轻。
同时对于进一步医保基金的精细化管理水平，我们也要做一些制度性的工作，我们现在正在和市法制办在共同完善起草北京市基本医疗的监督管理办法，这在其它省市都是以政府形式出台了法律法规，我们目前正在做。
同时我们也在继续推进基本医疗保险的信息化系统的建设，强化信息系统的管理，每个人所发生的医疗行为，每个医院所发生的医疗行为，在我们信息系统的数据中应该都会有一个准确、客观数据的体现。
今年同时要在去年医疗机构建立工作站的基础上，我们也要逐步实现医院之间的互通互联，提高我们整个监管能力。
三是加强经办队伍的建设。当然经办人员的能力和整个的管理水平有很大相关性的，因此我们要加大这方面的培训。
这几年来，北京市的医疗保险不管是制度还是管理和改革取得的这些成效，得到了市委市政府高度重视，也得到了上级机关有力的帮助和指导，也得益相关部门的帮助，当然也得益于我们医疗机构的支持。
所以我们在医保工作中，将再接再厉，锐意进取，充分发挥医保的职能，为深化我市医疗卫生改革，特别是我们公立医院的改革做出我们的贡献。
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良政的实施，既需要顶层设计的推动，还需要切合现实的实施步骤。现实是，相对优质的医疗资源过于集中，大病医疗更具专业性，因此在资源分配上，地区差别更加显著。目前，城乡居民病保仍然建立在户籍管理体系基础上，在异地支付仍然存在困难的情况下，异地看大病能否获得属地医保的及时给付，还是一个挑战。［详细］
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